Приложение. Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации средств иных межбюджетных трансфертов на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области (Форма)

Наименование показателя

Код строки

Сумма

1

2

3

Остаток средств иных межбюджетных трансфертов, не использованных на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в предыдущем месяце на начало отчетного периода

010

Сумма средств иных межбюджетных трансфертов, необходимых на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области за __________ (месяц) 20__ года (определяется по данным реестра работников, имеющих право на получение специальной социальной выплаты, представленного медицинскими организациями в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по месту своего нахождения)

020

Сумма заявки с учетом остатка (строка 020 - строка 010)

030