Приложение N 3. Рецептурный бланк на лекарственный препарат для ветеринарного применения (Форма)
Приложение N 3
к приказу Минсельхоза России
от 2 ноября 2022 г. N 776
Форма
Экземпляр N ____
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
на лекарственный препарат для ветеринарного применения
ОГРН/ОГРНИП
Полное или сокращенное (при наличии) наименование ветеринарной организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт
место для отметки о срочном или немедленном изготовлении и отпуске
РЕЦЕПТ N
"__" _________________ 20__ г.
(дата оформления рецепта)
Владелец животного (животных), законный представитель владельца животного (животных): фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) физического лица:
Вид животного (животных), пол и возраст, количество голов, кличка или идентификационный номер животного (животных):
Наименование лекарственного препарата, номер регистрационного удостоверения (при назначении зарегистрированных лекарственных препаратов):
1) дозировка:
доза:
частота:
2) время применения:
длительность применения:
3) способ применения:
4) время применения относительно кормления (до кормления, во время кормления, после кормления)
Дополнительно заполняется при назначении лекарственных препаратов, изготавливаемых и отпускаемых ветеринарными аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов (препаратов аптечного изготовления):
1) состав и количество веществ, входящих в состав: _____________________________________________________________________
2) форма выпуска:
3) способ изготовления:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя) ____________________________________________________________________
Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя) __________________________________________________
Срок действия рецепта продлен до
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, продлившего рецепт (только для бумажного носителя) _____________________________________________________________________
Подпись специалиста в области ветеринарии, продлившего рецепт (только для бумажного носителя) __________________________________________________
Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя) на экземплярах, которые остаются у владельца животного или законного представителя владельца животного и в ветеринарной аптечной организации:
1)
изготовил (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления) _______________________________
2)
контроль изготовленного лекарственного препарата провел (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления) _________________________________________
3)
отпущено:
наименование ветеринарной аптечной организации __________________
количество _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат ___________________________
дата отпуска ___________________________________________________
Я,
,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
даю согласие на обработку персональных данных <1>.
(подпись, дата)
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2022, N 29, ст. 5233).