Левая сторона удостоверения

ВРЕМЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ

НА ПРАВО УПРАВЛЕНИЯ САМОХОДНЫМИ МАШИНАМИ

Код ____________ АА 000000

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись владельца _______________________________________

Выдано органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия и инициалы, подпись должностного лица органа гостехнадзора)