Сведения о заявителе

Сведения о заявителе:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __.___________.____ г.

Гражданство: ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда

выдан): ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): ____________________

___________________________________________________________________________

В связи с (указывается причина обращения) _________________________________

___________________________________________________________________________

прошу сообщить информацию о регистрации по месту пребывания и (или) по

месту жительства гражданина Российской Федерации (указывается фамилия, имя,

отчество (при наличии) в именительном падеже, дата и место рождения (при

наличии): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации,

согласен: _________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному

почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное

зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.__________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность

уполномоченного должностного лица, принявшего документы): _________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________