Сведения о заявителе

Сведения о заявителе:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __._______________.____ г.

Гражданство: ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда

выдан): ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): ____________________

___________________________________________________________________________

Прошу сообщить адресно-справочную информацию о гражданах Российской

Федерации, зарегистрированных по месту пребывания и (или) по месту

жительства, иностранных граждан и (или) лиц без гражданства,

зарегистрированных по месту жительства и (или) поставленных на учет по

месту пребывания в жилом помещении, принадлежащем мне на праве

собственности (кадастровый номер либо адрес и площадь жилого помещения):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации,

согласен: _________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному

почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты

(ненужное зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): __._____________.____ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.______________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность

уполномоченного должностного лица, принявшего документы): _________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________