Приказ Минтруда России от 28.03.2014 N 159н (ред. от 29.11.2022) "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 26.05.2014 N 32430)

Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) (форма)

Утверждена

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 28 марта 2014 г. N 159н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н,

от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н, от 29.11.2022 N 758н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

КонсультантПлюс: примечание.

С 01.01.2025 форма (в ред. 01.12.2020) утрачивает силу (Приказ Минтруда России от 01.12.2020 N 846н). С указанной даты форма будет действовать в предыдущей редакции.

форма

________________________________

(наименование органа

(уполномоченной организации,

поставщика социальных услуг

(исполнителя государственных

(муниципальных) услуг <5>)),

________________________________

в который предоставляется

заявление)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина)

_______________, ______________,

(дата рождения (СНИЛС

гражданина) гражданина)

_______________________________,

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

________________________________

(гражданство, сведения о месте

проживания (пребывания)

_______________________________,

на территории Российской

Федерации)

_______________________________,

(контактный телефон, e-mail

(при наличии))

от <1> _________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) представителя,

наименование государственного

органа, органа местного

самоуправления, общественного

объединения, представляющих

интересы гражданина

________________________________

реквизиты документа,

подтверждающего полномочия

________________________________

представителя, реквизиты

документа, подтверждающего

________________________________

личность представителя, адрес

места жительства, адрес

нахождения государственного

органа, органа местного

самоуправления, общественного

объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

(государственных (муниципальных) услуг <5>)

Прошу признать _______________________________________________________

(указывается заявитель либо гражданин, в отношении

которого подается заявление)

нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных

услуг: ___________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных

(муниципальных) услуг <5>))

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)

услугах <5>): _____________________________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги (государственные

__________________________________________________________________________.

(муниципальные) услуги <5>) и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)

услуг <5>) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> _____________________

(указываются

__________________________________________________________________________.

обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.

(указываются условия проживания

и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)

услуг <5>) <3>: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

__________________________________________________________________________.

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>

для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей

социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги

в социальной сфере <5>): ________________________.

(согласен/не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

<5> В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).

Приказ