Приложение. Подробные данные о каждом случае заболевания или смерти, имевшем место на борту судна

ПРИЛОЖЕНИЕ

К ДЕКЛАРАЦИИ

ПОДРОБНЫЕ ДАННЫЕ

О КАЖДОМ СЛУЧАЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СМЕРТИ,

ИМЕВШЕМ МЕСТО НА БОРТУ СУДНА

SCHEDULE TO DECLARATION

Particulars of every case of illness or death

occoring on board

┌─────┬─────┬────┬───┬──────┬─────┬──────┬──────┬──────┬───────┬───────┐

│Фами-│Класс│Воз-│Пол│Нацио-│Порт │Дата │Харак-│Дата │Исход │Меры, │

│лия │или │раст│Sex│наль- │по- │по- │тер │начала│болез- │приня- │

│Name │ранг │Age │ │ность │садки│садки │болез-│болез-│ни <*> │тые в │

│ │Class│ │ │Natio-│Port │Date │ни │ни │Results│отноше-│

│ │of │ │ │nality│of │of │Nature│Date │of ill-│нии │

│ │cab- │ │ │ │Emba-│embar-│of il-│of its│ness │больно-│

│ │ins │ │ │ │kati-│cation│lness │onset │<*> │го <**>│

│ │ │ │ │ │on │ │ │ │ │Dispo- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sal of │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │case │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<**> │

├─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────┴────┴───┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴───────┴───────┘

--------------------------------

<*> Указать: выздоровел; продолжает болеть; умер.

<*> State whether recovered; still ill; died.

<**> Указать: находится еще на борту; высадился (указать название порта); погребен в море.

<**> State whether still on board; landed at (give name of port); buried at sea.