Приложение N 3. Отчет об оформленных медицинских документах для запроса на Терапевтическое использование запрещенных субстанций и (или) методов

Приложение N 3

к Порядку оформления медицинских

документов для запроса на

терапевтическое использование

запрещенной субстанции и (или)

метода, утвержденного

приказом Федерального

медико-биологического агентства

от ______________ 2020 г. N ___

Отчет

об оформленных медицинских документах

для запроса на Терапевтическое использование

запрещенных субстанций и (или) методов, оформленных

в ____________________________________________

(наименование медицинской организации)

в ___ квартале 20__ года

N п/п	Врач (ФИО, должность)	Спортсмен (ФИО), дата рождения	Вид спорта (дисциплина), наименование Федерации	Диагноз	Субстанция/Метод	Ретро ТИ (да/нет)
1
2

Сотрудник, ответственный за антидопинговую работу в медицинской организации

Дата

Подпись