Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 9 сентября 2022 г. N 517н

Форма

Акт медико-социальной экспертизы гражданина

N ________ от ________________

1. Дата поступления направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, страхователя (работодателя), определения суда (судьи), заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы (нужное подчеркнуть) (день, месяц, год): "__" __________ 20__ г.

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "__" __________ 20__ г.

3. Номер и дата (день, месяц, год) заполнения протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина <1>: N ______ от "__" __________ 20__ г.

4. Дата принятия решения по результатам медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "__" __________ 20__ г.