Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 9 сентября 2022 г. N 517н

Форма

Акт медико-социальной экспертизы гражданина

N ________ от ________________

1. Дата поступления направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, страхователя (работодателя), определения суда (судьи), заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы (нужное подчеркнуть) (день, месяц, год): "__" __________ 20__ г.

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "__" __________ 20__ г.

3. Номер и дата (день, месяц, год) заполнения протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина <1>: N ______ от "__" __________ 20__ г.

4. Дата принятия решения по результатам медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "__" __________ 20__ г.