Приложение N 9. Акт оценки соответствия лицензионным требованиям (Форма)

АКТ

оценки соответствия

___________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата, основной государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН),

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

лицензионным требованиям

"__" ________ 20__ г. "____" ч. "____" мин. N ____________

_______________________ ________________________ __________________________

(дата составления акта) (время составления акта) (регистрационный номер

акта)

___________________________________________________________________________

(адрес места составления акта)

1. Оценка соответствия ________________________________________________

(соискателя лицензии/лицензиата)

лицензионным требованиям (далее - оценка соответствия) проведена в

соответствии с распоряжением Госкорпорации "Роскосмос"

от "__" _______ 20__ г. N ______.

2. Оценка соответствия проведена в форме ______________________________

(документарной

оценки/выездной оценки)

3. Оценка соответствия проведена в период

___________________________________________________________________________

(дата и время фактического начала

и фактического окончания оценки соответствия)

4. Оценка соответствия проведена в соответствии с оценочным листом,

форма которого утверждена приказом Госкорпорации "Роскосмос"

от 28 апреля 2022 г. N 155 "Об утверждении формы оценочного листа, в

соответствии с которым Государственной корпорацией по космической

деятельности "Роскосмос" проводится оценка соответствия соискателя лицензии

или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении космической

деятельности" (зарегистрирован Минюстом России 28 июня 2022 г.,

регистрационный N 69038).

5. Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, указанных в заявлении

___________________________________________________________________________

(о предоставлении лицензии/о внесении изменений в реестр лицензий)

(исходящий от "__" __________ 20__ г. N _________, регистрационный входящий

от "__" _______ 20__ г. N ______):

___________________________________________________________________________

(перечень выполняемых работ (с указанием изделий

ракетно-космической техники), оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, в соответствии с приложением

к Положению о лицензировании космической деятельности,

утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации

от 14 февраля 2022 г. N 168 (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2022, N 8, ст. 1174)

6. Адрес (адреса) места (мест) осуществления космической деятельности:

___________________________________________________________________________

7. По результатам оценки соответствия установлено:

___________________________________________________________________________

(выводы по результатам проведения оценки соответствия:

1) о соответствии соискателя лицензии

или лицензиата лицензионным требованиям;

2) о выявлении нарушений соискателем лицензии или лицензиатом

лицензионных требований с указанием, каким именно

лицензионным требованиям не соответствует соискатель

лицензии или лицензиат и каким нормативным

правовым актом (с указанием его структурной единицы)

такое лицензионное требование установлено)

Приложение: оценочный лист на ___ л.

_________________________________ _______________ ___________________

(должность уполномоченного лица (подпись) (инициалы, фамилия)

Госкорпорации "Роскосмос"),

проводившего оценку соответствия)

С актом ознакомлен:

_____________________________________

(в случае проведения выездной оценки)

_________________________________ _______________ ___________________

(должность руководителя или (подпись) (инициалы, фамилия)

уполномоченного представителя

соискателя лицензии/лицензиата)

"__" ч. "__" мин. "__" _________ 20__ г.