Внутренняя сторона бланка удостоверения

Цветное изображение в один ряд медалей I, II и III степеней

УДОСТОВЕРЕНИЕ

(фамилия)

(имя)

(отчество) (при наличии)

НАГРАЖДЕН(А)

медалью

"За отличие в военной службе"

____ степени

приказом Следственного комитета Российской Федерации

от "__" __________ 20__ г. N ____

М.П.