Приложение N 17. Протокол инструментального обследования при проведении контрольного (надзорного) мероприятия при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (форма)

┌────────────────────────┐

│Место нанесения QR-кода,│

│сформированного единым│

│реестром контрольных│

│(надзорных) мероприятий│

└────────────────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального

органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

при проведении контрольного (надзорного) мероприятия

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) в области безопасности дорожного движения

"__" ________ 20__ г. N _________

Инструментальное обследование начато

"__" ________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Инструментальное обследование завершено

"__" ________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Инструментальное обследование проводил(и): ________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество

(при наличии) должностного лица (лиц) подразделения

Госавтоинспекции территориального органа МВД России,

проводившего инструментальное обследование)

при проведении ____________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ______________________________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного

(надзорного) мероприятия)

в отношении контролируемого лица __________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

или наименование организации, в отношении которых проводится

контрольное (надзорное) мероприятие, их индивидуальные

номера налогоплательщика)

В соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведено инструментальное обследование _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается объект исследования)

по адресу: ________________________________________________________________

в присутствии: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается информация о присутствии/отсутствии

контролируемого лица или его представителя (с указанием

фамилии, имени, отчества (при наличии), иных лиц

(не заполняется при проведении мероприятия

без взаимодействия с контролируемым лицом)

с использованием технических средств ______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и модель технического средства измерения,

фото-, аудио- и видеоаппаратуры)

методики инструментального обследования: __________________________________

___________________________________________________________________________

Инструментальным обследованием установлено: _______________________________

___________________________________________________________________________

Выводы о соответствии показателей установленным нормам: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

обследования: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются:

___________________________________________________________________________

(указываются материалы, полученные при проведении

инструментального обследования (при их наличии) в том числе

фототаблицы, аудио- и видеозаписи, заявления и замечания,

поступившие от участвующих лиц и по окончании

инструментального обследования)

__________________________________

__________________________________

__________________________________ _________________ _____________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица, составившего

протокол инструментального

обследования)