Приложение N 18. Протокол опроса при проведении контрольного (надзорного) мероприятия при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения (форма)

┌────────────────────────┐

│Место нанесения QR-кода,│

│сформированного единым│

│реестром контрольных│

│(надзорных) мероприятий│

└────────────────────────┘

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального

органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

при проведении контрольного (надзорного) мероприятия

при осуществлении федерального государственного контроля

(надзора) в области безопасности дорожного движения

"__" _________ 20__ г. N __________

Опрос начат "__" _________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Опрос завершен "__" _________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

Опрос проводил(и): ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество

(при наличии) должностного лица (лиц) подразделения

Госавтоинспекции территориального органа МВД России,

проводившего опрос)

При проведении ____________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного)

мероприятия, задания на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в отношении контролируемого лица __________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

или наименование организации, в отношении которых проводится

контрольное (надзорное) мероприятие, их индивидуальные

номера налогоплательщика)

В соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведен опрос ______________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического

лица - представителя контролируемого лица, должность,

иного лица, дата и место рождения, адрес места регистрации

и (или) жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

личность, а также подтверждающего полномочия представителя,

телефон, иная информация)

В соответствии со статьей 51 Конституции Российской Федерации никто не

обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких

родственников, круг которых определяется федеральным законом.

Результаты опроса: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю

_________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого лица) (подпись)

Особые отметки: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(факты отказа в проведении опроса и др.)

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________ _________________ _____________________

(должность, специальное звание (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица, составившего

протокол опроса)

С протоколом опроса ознакомлен:

_________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого лица) (подпись)