Приложение 5. Заключение транспортного подразделения организации о годности цистерны для наполнения аммиаком (Форма N 1)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

транспортного подразделения организации

о годности цистерны для наполнения аммиаком

1. Железнодорожный N цистерны ____________________________________

2. Регистрационный N цистерны ____________________________________

3. Год и место постройки _________________________________________

4. Капитальный ремонт ____________________________________________

(дата, место или условный номер

вагоноремонтной организации)

5. Деповский ремонт ______________________________________________

(дата, место или условный номер

вагоноремонтной организации)

6. Техническое освидетельствование котла (ВО, ГИ) ________________

(дата и место

__________________________________________________________________

производства технического освидетельствования)

7. Состояние окраски и надписей __________________________________

8. Дата осмотра и заключение о состоянии цистерны ________________

__________________________________________________________________

Подписи: Приемосдатчик _________________

(Ф.И.О.)

Осмотрщик _________________

(Ф.И.О.)