Приложение. Заявление о проведении медико-социальной экспертизы (Форма)
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 23 мая 2022 г. N 313н
См. данную форму в MS-Word.
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление) |
|||
от |
|||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
|||
(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель) |
: |
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|||||||||||||
с целью (нужное указать): |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти) |
|||||||||||||
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего) |
|||||||||||||
; |
|||||||||||||
(сведения о родственных связях с умершим) |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
; |
|||||||||||||
(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи) |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||
┌─┐ │ │ обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в └─┘ городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (далее - бюро) ________________________________________ в целях изменения (полное наименование бюро) ________________________________________________________________ (указать цель) |
|||||||||||||
┌─┐ │ │ обжалования решения главного бюро медико-социальной └─┘экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главное бюро) ________________________________________________ в целях изменения (полное наименование главного бюро) _________________________________________________________________; (указать цель) |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
КонсультантПлюс: примечание. П. 2 в части проведения экспертизы дистанционно с применением ИКТ вступает в силу с 01.06.2023. |
|||||||||||||
2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: |
|||||||||||||
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка: |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы: |
|||||||||||||
(число, месяц, год) |
|||||||||||||
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) |
|||||||||||||
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) |
|||||||||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) |
|||||||||||||
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) |
|||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) |
|||||||||||||
4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии): |
|||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя |
|||||||||||||
(число, месяц, год) |
|||||||||||||
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) |
|||||||||||||
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) __________________________________________________________ |
|||||||||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) |
|||||||||||||
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) |
|||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
КонсультантПлюс: примечание. П. 5 в части использования ФГИС "ЕПГУ" применяются при наличии технической возможности ее использования, в т. ч. готовности к приему и передаче информации и документов. |
|||||||||||||
5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы: |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
; |
|||||||||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
КонсультантПлюс: примечание. П. 6 в части использования ФГИС "ЕПГУ" применяются при наличии технической возможности ее использования, в т. ч. готовности к приему и передаче информации и документов. |
|||||||||||||
6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить): |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
|
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей