Приложение N 12. Заявление (запрос) на получение результата "Выдача заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства" (Вариант 10) (Форма)

Заявление (запрос)

на получение результата "Выдача заключения (разрешительного

документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского

экономического союза живых водных биологических ресурсов

(кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства"

Наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству,

в которое подается заявление (запрос): ___________________________________;

Сведения о физическом лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________.

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Наименование документа: __________________________________________________;

Серия документа: _________________________________________________________;

номер документа: _________________________________________________________;

дата выдачи документа: __.________.____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: _________________________________;

код подразделения: _______________________________________________________;

Адрес регистрации:

почтовый индекс: _________________________________________________________;

субъект Российской Федерации: ____________________________________________;

населенный пункт: ________________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ______________________________.

Контактные данные:

номер телефона (с указанием кода): _______________________________________;

факс (при наличии): ______________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения о товаре:

наименование (вид водного биологического ресурса): _______________________;

номер раздела Перечня товаров, в отношении которых установлен

разрешительный порядок ввоза на таможенную территорию Евразийского

экономического союза и (или) вывоза с таможенной территории Евразийского

экономического союза, приведенного в приложении N 2 к Решению Коллегии

Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 г. N 30 "О мерах

нетарифного регулирования" (Официальный сайт Евразийского экономического

союза http://www.eaeunion.org/, 22 апреля 2015 г.): ______________________;

код Товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского

экономического союза (ТН ВЭД ЕАЭС): ______________________________________;

количество товара: _______________________________________________________;

единица измерения: _______________________________________________________;

Цель и сроки вывоза:

цель: ____________________________________________________________________;

сроки: ___________________________________________________________________.

Сведения о получателе:

наименование юридического лица/фамилия имя отчество (при наличии): _______;

страна назначения: _______________________________________________________;

адрес получателя: ________________________________________________________.

Сведения о стране транзита:

страна транзита (при наличии): ___________________________________________.

Сведения о документах, подтверждающих переход (предстоящий переход) к

заявителю права собственности на живые водные биологические ресурсы или

права владения (владения и пользования) ими:

наименование документа: __________________________________________________;

дата документа: __.________.____ г.;

номер документа: _________________________________________________________.

_____________________________________ ________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

"__" __________ 20__ г.