Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

НАРЯД-ДОПУСК

на производство работ в местах

действия опасных или вредных факторов

Выдан "__" __________ 200_ г.

Действителен до "__" __________ 200_ г.

1. Руководителю работ ________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ _______________________________________

(наименование работ, место, условия их

__________________________________________________________________

выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или

могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее

производства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

┌───┬──────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┐

│ N │ Наименование мероприятия │ Срок выполнения │ Ответственный │

│п/п│ │ │ исполнитель │

├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘

Начало работ в __ час. __ мин. __ 200_ г.

Окончание работ в __ час. __ мин. __ 200_ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнять

следующие мероприятия:

┌───┬──────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┐

│ N │ Наименование мероприятия │ Срок выполнения │ Ответственный │

│п/п│ │ │ исполнитель │

├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘

6. Состав исполнителей работ

┌─────────────┬──────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│Фамилия, имя,│Квалификация, │ С условиями │ С условиями │

│ отчество │ группа по ТБ │ работ ознакомил,│ работ ознакомлен│

│ │ │инструктаж провел│ │

├─────────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│1 │ │ │ │

│2 │ │ │ │

│3 │ │ │ │

│4 │ │ │ │

│и т.д. │ │ │ │

└─────────────┴──────────────┴─────────────────┴─────────────────┘

7. Наряд-допуск выдал ________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя

__________________________________________________________________

организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял __________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия

(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства

согласованы:

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя

__________________________________________________________________

действующего предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________

(Ф.И.О., должность,

подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до __________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего

наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ _______________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск _______________________

(дата, подпись)