Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи (Форма)

Регистрационный N _______

Дата регистрации "__" _________ 20__ г.

(заполняются должностным лицом

территориального органа

МВД России на региональном уровне)

Руководителю ______________________________

(наименование территориального

___________________________________________

органа МВД России на региональном уровне)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате компенсации расходов на переезд

к будущему месту проживания участнику Государственной

программы по оказанию содействия добровольному переселению

в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

за рубежом, и членам его семьи

В соответствии с подпунктом "а" пункта 20 Государственной программы по

оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента

Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 "О мерах по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом" (далее - Государственная

программа), прошу компенсировать следующие расходы на переезд к будущему

месту проживания (нужное отметить):

┌─┐

│ │ оплату проезда;

└─┘

┌─┐

│ │ оплату провоза личного имущества, в том числе уплату таможенных

└─┘

платежей и налогов, связанных с его перемещением.

1. Сведения о лице, подающем заявление/в отношении которого подается

заявление (нужное подчеркнуть):

1.1. Статус (нужное отметить):

┌─┐

│ │ участник Государственной программы;

└─┘

┌─┐

│ │ член семьи участника Государственной программы.

└─┘

1.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________

__________________________________________________________________________.

1.3. Число, месяц, год рождения _______________________________________

1.4. Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________

______________________________, серия _________________ N ________________,

дата выдачи _________, кем выдан __________________________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

______________________.

1.5. Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту

жительства (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________

__________________________________________________________________________.

1.6. Дата постановки на учет в качестве участника Государственной

программы/члена семьи участника Государственной программы:

"__" ___________ 20__ г.

2. Сведения о лицах, претендующих на выплату компенсации:

2.1. Лицо, подающее заявление, претендует на выплату компенсации

┌─┐ ┌─┐

(выбрать нужное): │ │ да; │ │ нет.

└─┘ └─┘

2.2. Сведения о члене (членах) семьи участника Государственной

программы, претендующем (претендующих) на выплату компенсации, общей

численностью _____ человек, указаны в приложении (приложениях) к настоящему

заявлению.

3. Сведения о свидетельстве участника Государственной программы:

серия _____ N _________, кем выдано _______________________________________

__________________________________________________________________________,

дата выдачи __________, срок действия ____________________________________.

4. Реквизиты счета, открытого получателем компенсации в кредитной

организации:

Наименование кредитной организации ________________________________________

Банковский идентификационный код __________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Код причины постановки на учет ____________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

Номер счета _______________________________________________________________

5. Сведения о законном представителе члена семьи участника

Государственной программы в случае подачи заявления законным

представителем:

5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью ___________________

__________________________________________________________________________.

5.2. Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________,

серия ________ N _________, когда __________ и кем выдан __________________

__________________________________________________________________________.

5.3. Сведения о документах, подтверждающих полномочия: ________________

__________________________________________________________________________.

6. К заявлению прилагаются: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я проинформирован о том, что участник Государственной программы и члены

его семьи могут воспользоваться правом на выплату компенсации каждого вида

расходов на переезд к будущему месту проживания однократно, а также о том,

что заявления могут быть поданы поэтапно (по мере переезда и (или) провоза

личного имущества участником Государственной программы или членами его

семьи).

С Правилами выплаты компенсации расходов на переезд к будущему месту

проживания участникам Государственной программы по оказанию содействия

добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом, и членам их семей, утвержденными постановлением

Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 г. N 150, ознакомлен.

"__" _______________________ 20__ г. ___________________________________

(дата подачи заявления) (подпись лица, подающего заявление)

При подаче настоящего заявления даю согласие на автоматизированную

обработку, передачу и хранение данных, указанных в заявлении и приложениях

к нему (при наличии).

___________________________________

(подпись лица, подающего заявление)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. Данные, указанные в

заявлении, соответствуют сведениям, содержащимся в представленных

документах. Расписка о приеме заявления выдана лицу, подающему заявление.

_____________________________________________ _________ ___________________

(должность, специальное звание (классный чин) (подпись) (инициалы, фамилия)

должностного лица, принявшего заявление)

"__" _______________________ 20__ г.

(дата приема заявления)