II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы

II. Заключение бюро (главного бюро)

медико-социальной экспертизы

18. Клинико-функциональный диагноз:

18.1. основное заболевание: _______________________________________________

18.2. код по МКБ-10 __________

18.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________

18.4. коды по МКБ-10 ______________________________________________________

18.5. сопутствующие заболевания: __________________________________________

18.6. коды по МКБ-10 ______________________________________________________

18.7. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________

18.8. коды по МКБ-10 ______________________________________________________

19. Инвалидность:

19.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: _________________

19.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":

день _____ месяц _____ год _____

19.2. акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____

19.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы

N __.__.____/__________.____ от ______________________

20. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА)

ребенка-инвалида:

20.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _______________________

20.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N __.__.____/__________.____

21. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций

организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями

травм или дефектами:

22. Суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в

процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций

человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в

процентах)

23. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных

категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:

24. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой,

социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации,

социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации,

физкультурно-оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом

в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:

25. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в

соответствии с приказом Минтруда России от __.__________ N ____:

25.1. код целевой реабилитационной группы: ____________________

25.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________

25.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________________

25.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________

26. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа

в соответствии с приказом Минтруда России от __.__________ N ____:

26.1. код целевой реабилитационной группы: ____________________

26.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________

26.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________________

26.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________

27. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа

в соответствии с приказом Минтруда России от __.__________ N ____:

27.1. код целевой реабилитационной группы: ____________________

27.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________

27.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________________

27.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________

28. Цель оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и

абилитации:

28.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование)

способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности

и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих

основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида

(отметить):

28.1.1. ограничение способности к самообслуживанию

28.1.2. ограничение способности к передвижению

28.1.3. ограничение способности к общению

28.1.4. ограничение способности к ориентации

28.1.5. ограничение способности к обучению

28.1.6. ограничение способности к контролю за своим поведением

28.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности

29. Медицинские показания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и

абилитации ребенка-инвалида:

29.1 определены

29.2. не определены

30. Медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной

реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

30.1 не определены

30.2. определены

30.2.1. определены следующие медицинские противопоказания к оказанию услуг

по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

30.2.1.1. туберкулез любых органов и систем с подтвержденным

бактериовыделением

30.2.1.1.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.1.2. диагноз: ____________________

30.2.1.2. острые инфекционные заболевания либо хронические инфекционные

заболевания в стадии обострения, тяжелого течения и (или) заразные для

окружающих, а также лихорадки и сыпи неясной этиологии

30.2.1.2.1. код по МКБ-10: ______ 29.2.1.2.2. диагноз: ____________________

30.2.1.3. острые неинфекционные заболевания или обострения хронических

неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем, требующие

медицинского наблюдения и лечения в стационарных или

амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации

30.2.1.3.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.3.2. диагноз: ____________________

30.2.1.4. острые неинфекционные заболевания или обострения хронических

неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем в раннем

восстановительном периоде

30.2.1.4.1. код по МКБ-10: ______ 29.2.1.4.2. диагноз: ____________________

30.2.1.5. острые психические расстройства и расстройства поведения,

требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или

амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации

30.2.1.5.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.5.2. диагноз: ____________________

30.2.1.6. хронические психические расстройства и расстройства поведения

в стадии обострения и (или) с тяжелой некупируемой фармакологически

психопродуктивной симптоматикой, требующие медицинского наблюдения и

лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в

медицинской организации

30.2.1.6.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.6.2. диагноз: ____________________

30.2.1.7. психические расстройства и расстройства поведения, связанные

с употреблением психоактивных веществ (острая интоксикация, синдром

зависимости, синдром отмены), требующие медицинского наблюдения и лечения в

стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской

организации;

30.2.1.7.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.7.2. диагноз: ____________________

30.2.1.8. эпилепсия и судорожные синдромы с тяжелой формой течения,

фармакорезистентные

30.2.1.8.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.8.2. диагноз: ____________________

30.2.1.9. злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого

лечения, в том числе проведения химиотерапии

30.2.1.9.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.2.9.2. диагноз: ____________________

30.2.1.10 абсцесс, некроз, гангрена конечностей или внутренних органов,

требующие неотложного хирургического вмешательства

30.2.1.10.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.10.2. диагноз: __________________

30.2.1.11. тяжелые заболевания кожи с множественными высыпаниями и

обильным отделяемым

30.2.1.11.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.11.2. диагноз: __________________

30.2.1.12. заболевания и состояния, требующие интенсивного медицинского

наблюдения, лечения или ухода

30.2.1.12.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.12.2. диагноз: __________________

30.2.1.13. пролежни любой степени и локализации

30.2.1.13.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.13.2. диагноз: __________________

31. Направление в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы

медико-экспертных документов для получения консультативного заключения по

вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

31.1. медико-экспертные документы не направлялись в Федеральное бюро

медико-социальной экспертизы

31.2. медико-экспертные документы направлялись в Федеральное бюро

медико-социальной экспертизы

31.2.1. номер направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро

медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по

вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

N __.__.____/__________.____

31.2.2. номер консультативного заключения Федерального бюро

медико-социальной экспертизы по вопросам комплексной реабилитации и

абилитации ребенка-инвалида: N __.__.____/__________.____

32. Нуждаемость в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации

ребенка-инвалида:

32.1 нуждается

32.2. не нуждается