Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации (Форма)

для выдачи (направления) родителям

(законным представителям) ребенка-инвалида

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы)

Форма

Выписка

из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании

услуг по комплексной реабилитации и абилитации

N __.__.____/______

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

2. Дата рождения: день __ месяц __ год ____

3. Возраст: ______________

4. Родителям (законным представителям) ребенка-инвалида рекомендовано

обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации

ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и

абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать

рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с

учетом ее профиля):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________

5. Ребенок-инвалид направлен для получения услуг по комплексной

реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное

Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии

нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с

консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы

на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной

экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А.

Альбрехта:

5.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

5.2 в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им.

Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

5.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по

комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: __._______.__

6. Иное (указать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель бюро (главного бюро)

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем главного бюро) ___________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

МП