Приложение N 7. Информированное добровольное согласие на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации (федеральном учреждении) с учетом возможности отказа от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации и абилитации в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (Форма)

Информированное добровольное согласие

на приобретение услуг по комплексной реабилитации

и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации

(федеральном учреждении) с учетом возможности отказа

от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации

и абилитации в рамках реализации пилотного проекта

по оказанию услуг по комплексной реабилитации

и абилитации детей-инвалидов

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа

и выдавшем его органе)

являюсь родителем/иным законным представителем несовершеннолетнего (далее -

ребенок) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

__________________________________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного

представителя несовершеннолетнего)

приходящегося мне _________________________, зарегистрированного по адресу:

__________________________________________________________________________,

даю информированное добровольное согласие на приобретение услуги по

комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка (далее - услуга) в

рамках участия в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной

реабилитации и абилитации детей-инвалидов, Правила реализации которого

утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря

2021 г. N 2339 (далее - пилотный проект), в

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации или федерального учреждения, оказывающего

услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

с использованием электронного сертификата)

_____________________________________________________ (далее - организация)

в полустационарной форме

в стационарной форме без сопровождающего ребенка лица

в стационарной форме с сопровождающим ребенка лицом

(поставить отметку около выбранной формы)

и включающей следующие основные направления реабилитации:

- социально-бытовая адаптация

- социально-средовая реабилитация и абилитация

- социально-педагогическая реабилитация и абилитация

- социально-психологическая реабилитация и абилитация

- социокультурная реабилитация и абилитация

- адаптивная физическая культура

Сотрудник организации _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

в доступной для меня форме разъяснил мне следующее:

- порядок приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в

пользу ребенка-инвалида с использованием электронного сертификата;

- право на получение услуги в течение 21 дня не позднее 12 месяцев со дня

установления ребенку категории "ребенок-инвалид" впервые;

- право однократно в течение первых 3 календарных дней после начала

оказания услуги в организации принять решение о продолжении оказания услуги

в иной организации или в иной период;

- перечень основных направлений реабилитации, которые планируется оказывать

ребенку-инвалиду в рамках стандарта предоставления услуги на основании

заключаемого договора на приобретение комплексной реабилитации и абилитации

в пользу ребенка-инвалида.

Я отказываюсь от отдельных видов основных направлений реабилитации в рамках

оказания ребенку услуги по комплексной реабилитации и абилитации

(заполняется в случае отказа):

__________________________________________________________________________.

Мне разъяснены права на конфиденциальность информации и защиту персональных

данных, защиту своих прав и законных интересов в соответствии с

законодательством Российской Федерации, а также на обеспечение условий

пребывания в организации, соответствующих санитарно-гигиеническим

требованиям и требованиям доступности для инвалидов.

Я ознакомлен с порядком оказания услуги по комплексной реабилитации и

абилитации ребенка-инвалида в организации и согласен его соблюдать.

_______________________________________________ _________ "__" _________ г.

Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) подпись дата

Информированное добровольное согласие принято:

_______________________________________________ _________ "__" _________ г.

Ф.И.О. уполномоченного сотрудника организации подпись дата