Приложение. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы, машинисты и водители самоходных машин) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению самоходными машинами (Форма N 071/у)

Медицинское заключение серия ______ N _____

о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов

и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы,

машинисты и водители самоходных машин) медицинских

противопоказаний, медицинских показаний или медицинских

ограничений к управлению самоходными машинами

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения: число ____ месяц __________ год ____

3. Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект Российской

Федерации _________________________________________________________________

район _____________________________________________________________________

населенный пункт __________________________________________________________

улица _________________________________________ дом ______ строение _______

корпус ________ квартира _________ комната ___________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета (СНИЛС) ______________________________________

5. Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц __________ год ____

6. Результаты осмотров и обследований врачами-специалистами,

инструментального и лабораторных исследований:

7. Выявлено (нужное подчеркнуть) <1>:

отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению самоходными

машинами;

отсутствие (наличие) медицинских показаний к управлению самоходными

машинами;

отсутствие (наличие) медицинских ограничений к управлению самоходными

машинами.

8. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с

возвратом водительского удостоверения: да/нет (нужное подчеркнуть).