Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ <1>

__________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД))

Регистрационный номер ____________________________________________

(заполняется уполномоченным

должностным лицом)

┌─────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐

│Разрешение на временное проживание выдано│ │ │

│ │ │ │

│Начальник _______________________________│ │ │

│ (наименование органа │ │ Место для │

│ внутренних дел) │ │ фотографии │

│______________ ___________ ______________│ │ │

│ (специальное (подпись) (фамилия, │ │(35 x 45 мм)│

│ звание) инициалы) │ │ │

│ │ М.П. │ │

│"__" _____________ 20__ г. М.П. <2> │ <3> │ │

└─────────────────────────────────────────┘ └────────────┘

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в

Российской Федерации в пределах квоты, установленной на 20__ год,

или без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального

закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской

Федерации" (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________

__________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние

__________________________________________________________________

фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя

__________________________________________________________________

пишутся буквами русского и латинского (в соответствии с

документом, удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________

__________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете

в настоящее время (имели прежде) _________________________________

__________________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол ___________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

__________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Национальность ________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание _______________________________________________

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, телефон _______________________________

__________________________________________________________________

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР

или родились на территории Российской Федерации (ненужное

зачеркнуть) ______________________________________________________

(документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве

Российской Федерации _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на

временное проживание в Российской Федерации ______________________

__________________________________________________________________

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

12. Образование и специальность по образованию, профессия

__________________________________________________________________

(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,

__________________________________________________________________

дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _________________

(номер диплома,

__________________________________________________________________

дата и место выдачи)

14. Семейное положение ___________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место

выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья,

сестры):

┌───────┬───────────┬────────┬────────────┬──────────┬───────────┐

│Степень│ Фамилия, │ Дата и │Гражданство │ Страна │Место рабо-│

│родства│ имя, │ место │(подданство)│проживания│ты, учебы │

│ │ отчество │рождения│ │ и адрес │ │

├───────┼───────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼───────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼───────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴───────────┴────────┴────────────┴──────────┴───────────┘

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,

предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших,

средних, средних специальных и профессионально-технических учебных

заведениях, военную службу) <4>:

┌──────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┐

│Дата (месяц и год)│ Должность с указанием │Адрес места работы │

├──────┬───────────┤ организации │(страна, город, об-│

│приема│увольнения │ │ласть, населенный │

│ │ │ │пункт) │

├──────┼───────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼───────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼───────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────┴───────────┴─────────────────────────┴───────────────────┘

17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,

предшествовавшего дню подачи заявления:

┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│ Вид дохода │ Величина дохода │

│ │(в рублях, иностранной│

│ │ валюте) │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│1. Доход по основному месту работы │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│2. Доход от иной деятельности │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│3. Доход от вкладов в банках и иных│ │

│ кредитных организациях │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│4. Доход от ценных бумаг и долей│ │

│ участия в коммерческих организациях │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│5. Пенсии, стипендии и иные социальные│ │

│ выплаты или доходы (указать, какие) │ │

│ ______________________________________│______________________│

│ ______________________________________│______________________│

│ ______________________________________│______________________│

└─────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

18. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) ________________

__________________________________________________________________

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,

его выдавшего)

19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской

Федерации <5> ____________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы

Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет,

предшествовавших дню подачи заявления ____________________________

(если да, то сколько раз

__________________________________________________________________

и когда)

21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда

за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо

преступления, рецидив которого признан опасным ___________________

(если да,

__________________________________________________________________

то сколько раз и когда)

22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение

тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской

Федерации либо за ее пределами ___________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

23. Привлекались ли к административной ответственности за

нарушение законодательства Российской Федерации в части

обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в

Российской Федерации _____________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита

человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое

представляет опасность для окружающих ____________________________

(если да, то каким именно)

__________________________________________________________________

┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│Одновременно со мной прошу│_____________________________________│

│предоставить разрешение на│_____________________________________│

│временное проживание│_____________________________________│

│членам моей семьи (супруга│_____________________________________│

│(супруг), │_____________________________________│

│несовершеннолетние сын,│_____________________________________│

│дочь, фамилия, имя,│_____________________________________│

│отчество, дата и место│_____________________________________│

│рождения, гражданство) │_____________________________________│

├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│Сведения о другом родителе│_____________________________________│

│указанных детей (фамилия,│_____________________________________│

│имя, отчество, дата│_____________________________________│

│рождения, гражданство,│_____________________________________│

│место жительства) │_____________________________________│

└──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное

проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может

быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7

Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность

изложенных сведений подтверждаю.

"__" _________________ 20__ г. _____________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя

проставляется в присутствии

должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых

документов проверил, заявление подписано в моем присутствии,

подлинность подписи заявителя подтверждаю ________________________

(специальное звание

__________________________________________________________________

(если имеется), должность, фамилия, инициалы уполномоченного

должностного лица, принявшего документы)

_____________________________

(подпись должностного лица)

Начальник ________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

______________________ _____________ _________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ______________ 20__ г. М.П. <6>