Приложение N 7. Заявление (форма)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии

___________________________________________________________________________

(указывается наименование политической партии)

при проведении дополнительных выборов депутата Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва по

одномандатному избирательному округу _____________________________________.

(наименование и номер

одномандатного избирательного округа)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _________ ____ года,

(число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта

или документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______

___________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы,

__________________________________________________________________________,

должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного

__________________________________________________________________________,

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта

или региона)