Приложение 2. Акт отбора образцов лекарственных средств

Приложение 2

к Порядку осуществления

государственного контроля

качества лекарственных средств

на территории

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

от "__" __________ ____ г.

Комиссия в составе: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

__________________________________________________________________

произвела изъятие образцов лекарственных средств со склада _______

__________________________________________________________________

(полное наименование)

┌───┬────────────┬───────┬─────────┬──────────┬──────────────────┐

│ N │Наименование│N серии│Общее ко-│Количество│ Примечание │

│п/п│ препарата │ │личество │отобранных│ │

│ │ │ │партии │образцов │ │

│ │ │ │лекарст- │лекарст- │ │

│ │ │ │венного │венного │ │

│ │ │ │средства │средства │ │

├───┼────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴───────┴─────────┴──────────┴──────────────────┘

Специалист (должность) Минздрава

России (экспертного органа,

территориального органа контроля

качества лекарственных средств) _________________________________

(подпись)

Представитель ОКК

предприятия-производителя _________________________________

(подпись)

М.П.