Приложение. ЗАЯВЛЕНИЕ-ПОРУЧЕНИЕ

ОБРАЗЕЦ

Куда ______________________________

наименование банка должника

___________________________________

местонахождение

___________________________________

БИК _______________________________

От ________________________________

___________________________________

ФИО взыскателя (указываются

полностью)

___________________________________

наименование документа,

___________________________________

удостоверяющего личность,

серия, номер, кем и когда выдан

Адрес _____________________________

(место регистрации)

___________________________________

(место фактического проживания)

Телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-ПОРУЧЕНИЕ

Прошу составить от моего имени инкассовое поручение и списать

денежные средства в сумме ________________________________________

сумма цифрами и прописью

__________________________________________________________________

в рублях и копейках

со счета должника ____________________ N _________________________

__________________________________________________________________

наименование должника, ИНН

в ________________________________________________________________

наименование банка должника, местонахождение

БИК ____________________ корр. счет ______________________________

на основании исполнительного документа

__________________________________________________________________

название исполнительного документа, его номер, дата выдачи,

__________________________________________________________________

номер дела или материалов, по которым выдан

__________________________________________________________________

исполнительный документ,

__________________________________________________________________

наименование суда или другого органа, выдавшего

__________________________________________________________________

исполнительный документ

и перечислить на счет N __________________________________________

реквизиты счета взыскателя

в ________________________________________________________________

наименование банка взыскателя, местонахождение

БИК __________________ корр. счет ________________________________

ИНН получателя денежных средств __________________________________

Поручаю __________________________________________________________

наименование банка должника

составить инкассовое поручение на списание денежных средств в мою

пользу со счета __________________________________________________

наименование должника

При недостаточности денежных средств на счете должника прошу

исполнительный документ __________________________________________

(вернуть, поместить в картотеку к счету)

Настоящим предоставляю ___________________________ право проверить

наименование банка

должника

достоверность сведений, указанных в заявлении-поручении.

Доверенность N _________ от "__" ______________ 20__ г.

заполняется в случае, если взыскателя

представляет доверенное лицо

Договор N _______ от "__" ________________ 20__ г.

заполняется в случае, если взыскателя

представляет доверенное лицо

Заполняется доверенным лицом

------------------------------

│

Заполняется физическим лицом │ Заполняется юридическим лицом

│

________________________________│_________________________________

ФИО (указывается полностью) │ наименование юр. лица

________________________________│ (указывается полностью)

наименование документа, │ИНН _____________________________

________________________________│

удостоверяющего личность, │Счет N __________________________

серия, номер, кем и │_________________________________

когда выдан │ где открыт

Адрес __________________________│Адрес места нахождения __________

место фактического │_________________________________

проживания │Юридический адрес _______________

________________________________│_________________________________

место регистрации │Телефон _________________________

Телефон ________________________│

│

Приложение: исполнительный документ и (при наличии) доверенность

(договор) на __ л.

"__" ______________ 20__ г. ________________________________

дата представления Ф.И.О., подпись взыскателя

(доверенного лица)