2.2. Физикальное обследование

Всем больным с очаговой травмой мозга рекомендовано провести неврологический осмотр. При оценке неврологического статуса у пациентов рекомендуется использовать наиболее распространенную шкалу комы Глазго (приложение Г1). Рекомендовано повторять осмотр и оценку степени бодрствования пострадавшего через каждые 4 ч [29, 35].

УДД 5 УУР C

Комментарий: оценку уровня сознания проводят по шкале комы Глазго (по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз), что коррелирует с принятыми в России степенями угнетения сознания: 15 баллов по ШКГ соответствуют ясному сознанию, 13 - 14 баллов - умеренному оглушению, 11 - 12 баллов - глубокому оглушению, 9 - 10 баллов - сопору, 6 - 8 баллов - умеренной коме, 4 - 5 баллов - глубокой коме, 3 балла - терминальной (атонической) коме. Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.

Также оценка неврологического статуса пациента, включает в себя оценку: 1) состояния зрачков (диаметр, симметричность, фотореакции), 2) двигательного ответа на болевое раздражение (локализация боли, сгибательная реакция, разгибательная реакция, отсутствие двигательной реакции) 3) функций черепных нервов, 4) состояние рефлексов, 5) менингеального синдрома, 6) глазодвигательных нарушений. Все пациенты с ЧМТ требуют повторного динамического неврологического осмотра.

Комментарий 2: при оценке неврологического статуса рекомендовано учитывать влияние медикаментозной седации. Особое внимание уделяется пациентам в состоянии алкогольного опьянения, у которых при легкой ЧМТ могут наблюдаться грубые очаговые неврологические симптомы. Проводится отдельная оценка очаговых, общемозговых, менингеальных и стволовых симптомов поражения.

Комментарий 3: при оценке стволовых рефлексов у пациентов в бессознательном состоянии рекомендовано использовать следующий алгоритм: 1) оценка реакции на болевое раздражение (открывает - не открывает глаза, локализует/не локализует боль/сгибательная/разгибательная реакция/отсутствие реакции); 2) оценка фотореакции, наличие анизокории, размеры зрачков, 3) оценка роговичных рефлексов, 4) оценка окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов (противопоказано при травме шейного отдела позвоночника), 5) оценка кашлевого рефлекса (при санации трахеи)

Рекомендовано проводить оценку общей тяжести состояния больного на основании осмотра врача-нейрохирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога (при необходимости врача-травматолога-ортопеда, врача-хирурга) при наличии сочетанных повреждений и данных лабораторных методов обследования. При нарушении жизненно важных функций дальнейшее обследование рекомендовано проводить параллельно с проведением реанимационных мероприятий [18].

УДД 5 УУР C

Рекомендовано при осмотре головы пострадавшего выявить признаки, указывающие на факт черепно-мозговой травмы [18].

УДД 5 УУР C

Комментарий: При внешнем осмотре можно предположить тот или иной характер ЧМТ по характерным признакам:

периорбитальные гематомы (симптом "очков", "глаза енота"), появившиеся спустя 12 - 48 ч после травмы, являются признаками перелома дна передней черепной ямки;

гематома в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла), лагофтальм, асимметрия лица свидетельствуют о переломе пирамиды височной кости;

гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может сопутствовать перелому основания черепа;

носовая или ушная ликворея является признаком перелома основания черепа (соответственно передней и средней черепных ямок) и проникающей ЧМТ;

звук "треснувшего горшка" при перкуссии черепа указывает на перелом свода черепа;

эмфизема лица свидетельствует о переломе костей лицевого скелета и о возможном его сочетании с переломом дна передней черепной ямки (краниофациальной травме);

подвижность верхней челюсти при пальпации характерна для краниофациальной травмы (в зависимости от линии перелома, охватывающей лицевой скелет и кости основания черепа, выделяют переломы I, II, III типов по Лефору);

экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на формирование ретробульбарной гематомы или возникновение каротидно-кавернозного соустья;

экзофтальм, хемоз конъюнктивы и определяемый при аускультации пульсирующий шум в проекции глазного яблока или височной области, который исчезает при пережатии гомолатеральной сонной артерии на шее, свидетельствует о формировании каротидно-кавернозного соустья;

гематома мягких тканей в затылочно-шейной области может быть признаком перелома затылочной кости и ушиба полюсов обеих лобных и височных долей (по типу противоудара);

гематома мягких тканей волосистой части головы продолговатой формы часто соответствует линии перелома костей свода черепа.

При сочетанном характере травмы рекомендуется осмотр пострадавшего с привлечением консилиума врачей (врач-нейрохирург/общий врач-хирург/врач-травматолог-ортопед/врач-анестезиолог-реаниматолог). При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника (согласно Канадским критериям высокого риска повреждения ШОП) показано СКТ шейного отдела позвоночника (при невозможности - рентгенография в 2 проекциях) [13].

УДД 5 УУР C

Рекомендовано выполнить осмотр врача-невролога, при наличии показаний (отоневрологической или нейроофтальмологической симптоматики) рекомендована консультация врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-психиатра [26].

УДД 5 УУР C