Приложение N 3. Заявление

В ________________________________________

(название страховой организации)

┌─┐

от владельца гарантированных сбережений │ │

└─┘

┌─┐

от наследника владельца гарантированных сбережений │ │

└─┘

┌─┐

от застрахованного по целевым вкладам (взносам) на детей │ │

└─┘

от наследника застрахованного по целевым вкладам ┌─┐

(взносам) на детей │ │

└─┘

___________________________________________

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения _________________

Адрес места жительства (с индексом) _____________

__________ Телефоны для связи ___________________

Паспортные данные _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N

┌─┐

Прошу выплатить мне предварительную компенсацию - │ │

└─┘

┌─┐

(дополнительную предварительную компенсацию - │ │, компенсацию -

└─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │, дополнительную сумму компенсации - │ │) путем перечисления во

└─┘ └─┘

вклад.

Банковские реквизиты:

Наименование банка: ______________________________________ S

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

ИНН: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

К/с: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

БИК: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

P/с: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐

Л/с: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │/│ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘

Сведения о владельце наследнике

┌────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┐

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│Год рождения по 1945 включительно │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Год рождения по 1932 включительно (дополни- │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│тельная предварительная компенсация) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│Инвалид первой группы │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Инвалид второй группы (по 1950 год рождения │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│включительно) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Родитель (опекун) детей-инвалидов (ребенка- │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│инвалида) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Родитель (опекун) инвалидов с детства (инва-│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│лида с детства) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│Бывший несовершеннолетний узник концлагерей │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Родитель сына, проходившего службу по призы-│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│ву и погибшего в период прохождения службы │ │ │ │ │ │ │

│в мирное время │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Застрахованный по целевым вкладам (взносам) │ ┌─┐ │ │

│на детей │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Застрахованный по вкладам (взносам) на де- │ ┌─┐ │ │

│тей-сирот и детей, оставшихся без попечения │ │ │ │ │

│родителей │ └─┘ │ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Наследник владельца (застрахованного), умер-│ │ ┌─┐ │

│шего в 2001 - 2003 году │ │ │ │ │

│ │ │ └─┘ │

└────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┘

К заявлению прилагаются документы владельца наследника

(застрахованного)

┌────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┐

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│Копия паспорта (заполненные страницы) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│Копия пенсионного удостоверения │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│Справка инвалида I группы (копия) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Справка инвалида II группы по 1950 год рож- │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│дения (копия) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│Справка об инвалидности ребенка (копия) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Свидетельство о рождении ребенка-инвалида │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│(копия) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│Свидетельство о смерти (копия) │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Документ, подтверждающий период прохождения │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│воинской службы по призыву │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ ┌─┐ │

│Документ, дающий право на наследство (копия)│ │ │ │ │

│ │ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│Доверенность на представителя │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │┌─┐┌─┐ │ │

│Страховое свидетельство (полис) - количество││ ││ │ │ │

│ │└─┘└─┘ │ │

│ │ шт. │ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│Квитанции об уплате страховых взносов - ко- │┌─┐┌─┐┌─┐│ │

│личество ││ ││ ││ ││ │

│ │└─┘└─┘└─┘│ │

│ │ шт. │ │

├────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │

└────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┘

Отметка о предыдущей выплате: N заявления _________, дата __/__/__

Представлено документов __ на __ листах ____ дата _____ подпись

заявителя

Документы получил _____ дата ____________ подпись (с расшифровкой)

Сведения о договорах страхования на ___ листах прилагаются.

При заполнении заявления делается соответствующая отметка знаком

"X" или "V".

Первый заместитель Генеральный директор

Министра финансов ОАО "Росгосстрах"

Российской Федерации (Подпись) Р.К.ВАРДАНЯН

(Подпись) А.В.УЛЮКАЕВ

Главный бухгалтер

ОАО "Росгосстрах"

(Подпись) Н.Д.ФИЛИНА