Приложение 1. Информация, предоставляемая кредитной организацией, действующей от своего имени при совершении сделки с физическим лицом по возмездному отчуждению ценных бумаг, при заключении договоров, являющихся производными финансовыми инструментами (Форма)

N п/п

Вид информации

Содержание предоставляемой информации

Подпись физического лица, подтверждающая его ознакомление с информацией

1

2

3

4

1

Информация о сделке с физическим лицом по возмездному отчуждению ценных бумаг (далее - сделке), договоре, являющемся производным финансовым инструментом (далее соответственно - ПФИ, договор ПФИ)

1.1 Переданные по сделке (договору ПФИ) денежные средства не подлежат страхованию в соответствии с Федеральным законом от 23 декабря 2003 года N 177-ФЗ "О страховании вкладов в банках Российской Федерации" <1>

1.2. Отсутствует гарантия получения доходности

1.3. Сделка (договор ПФИ) не является договором банковского вклада (банковского счета)

2

Информация о рисках, связанных с исполнением сделки (договора ПФИ):

о риске потери физическим лицом первоначально вложенных средств в рамках сделки (договора ПФИ);

о риске изменения цен на ценные бумаги, ПФИ

3

Информация о сделке (договоре ПФИ):

вид ценной бумаги (ПФИ);

порядок определения доходности ценной бумаги (ПФИ);

виды и суммы платежей (порядок определения сумм платежей), подлежащих уплате физическим лицом и связанных с заключением, исполнением, расторжением сделки (договора ПФИ);

указание на то, что ценные бумаги ограничены в обороте, в том числе предназначены для квалифицированных инвесторов (в случае если ценные бумаги ограничены в обороте);

информация о праве физического лица, предусмотренном пунктом 9 статьи 27.1-1 Федерального закона от 22 апреля 1996 года N 39-ФЗ "О рынке ценных бумаг" <2>

4

Информация об эмитенте ценной бумаги (о стороне договора ПФИ):

полное и сокращенное (при наличии) наименования, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

присвоенный кредитный рейтинг (при наличии) с указанием полного наименования кредитного рейтингового агентства, присвоившего кредитный рейтинг, значения присвоенного кредитного рейтинга, даты присвоения кредитного рейтинга, краткого описания значения кредитного рейтинга;

адрес эмитента в пределах места нахождения, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц, адрес электронной почты, контактный телефон, адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)

5

Информация о способах и об адресах направления обращений (в том числе жалоб) физических лиц, о порядке разрешения споров:

способы и адреса направления обращений (в том числе жалоб) физических лиц в кредитную организацию, в Банк России;

о наличии возможности и способах досудебного (внесудебного) урегулирования спора (включая порядок обращения к уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг), процедуре медиации (при их наличии)