Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

_______________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя

органа исполнительной

власти субъекта

Российской Федерации Всего в настоящей заявке

в области физической

культуры и спорта _________/____________/ Допущено

М.П. подпись расшифровка ___________________ человек

подписи (прописью)

Подпись руководителя Подпись врача

региональной спортивной ________/_________________/

федерации подпись расшифровка подписи

(при наличии) _________/____________/

М.П. подпись расшифровка М.П.

М.П.

медицинского врача

учреждения