Приложение N 5. Протокол опроса (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

N ____________ "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

с _____ час. _____ мин. по _____ час. _____ мин.

проведен опрос следующего лица:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического

лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя),

иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность,

а также подтверждающего полномочия представителя

или его профессиональную компетенцию, телефон)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля

(надзора) _________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение

для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц,

располагающих такой информацией:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю ________________________

(подпись опрашиваемого лица)

Подписи:

должностных лиц _________ _____________________

Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального

органа)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

опрашиваемого лица _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"__" ________________ 20__ г. _____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы

контролируемого лица либо его представителя)