Приложение N 6. Протокол отбора проб (образцов) (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

N ____________ "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа) о

проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "__" _______ 20__ N ___

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля

(надзора) _________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1. ___________________________________________________________________,

2. ___________________________________________________________________,

3. ___________________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии следующих лиц:

1. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных лиц,

присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты документа,

подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия

представителя, телефон)

Произведен отбор проб (образцов):

в ________________________________________________________________________,

(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя), ИНН, ОГРН (ОГРИП)

по адресу: _______________________________________________________________,

с использованием методик или технических средств __________________________

в целях проведения испытаний, экспертиз в _________________________________

(наименование экспертной организации)

расположенной: ____________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения экспертной организации)