Приложение N 3. Протокол осмотра (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

N ___________ "__" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

На основании решения Россельхознадзора (территориального органа) от

"__" __________ 20__ N ___

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

с _____ час. _____ мин. по _____ час. _____ мин.

в присутствии следующих лиц:

1. ___________________________________________________________________,

2. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя юридического

лица (индивидуального предпринимателя), иных лиц, присутствующих

при осмотре, реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя или его профессиональную компетенцию)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля

(надзора) _________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено визуальное обследование территорий, помещений (отсеков),

производственных и иных объектов, продукции (товаров) и иных предметов без

вскрытия помещений (отсеков), транспортных средств, упаковки продукции

(товаров), без разборки, демонтажа или нарушения целостности обследуемых

объектов и их частей иными способами.

___________________________________________________________________________

(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя), ИНН, ОГРН (ОГРИП)

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

с использованием технических средств ______________________________________

(наименование и модель фото (видео) аппаратуры)

Перечень осмотренных территорий (помещений) отсеков:

_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень досмотренных помещений (отсеков), транспортных

средств, продукции (товаров), а также вид, количество

и иные идентификационные признаки исследуемых объектов,

имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные

законодательством Российской Федерации.

В результате осмотра установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время осмотра:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

должностных лиц

Россельхознадзора _________ _____________________

(территориального (подпись) (расшифровка подписи)

органа)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

лиц, присутствовавших

при осмотре _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Экземпляр акта получил:

"__" ________________ 20__ г. _____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы

контролируемого лица либо его представителя)