Приложение N 11. Акт о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

АКТ

о невозможности проведения опроса должностных лиц

и (или) работников контролируемого лица, об ограничении

доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам

по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

N ____________ "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления)

В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа) о

проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному

государственному ветеринарному контролю (надзору)

___________________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

от ________________________________ N _____________________________________

с "__" ____________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.

назначено поведение контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

в отношении контролируемого лица: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование

организации), фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченных

лиц организации (индивидуального предпринимателя), ИНН)

по адресу _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации

(филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии контролируемого лица (представителя):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

- представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя),

иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность,

а также подтверждающего полномочия представителя

или его профессиональную компетенцию, телефон)

в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации

по месту жительства (пребывания) гражданина, реквизиты документа,

удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего

его профессиональную компетенцию, место работы)

с использованием технических средств ______________________________________

(наименование и модель фото- (видео) аппаратуры и т.д.)

Установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников

контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования

иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)

По причине:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К акту прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица

Россельхознадзора _________ _____________________

(территориального (подпись) (расшифровка подписи)

органа)

присутствующих лиц _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

контролируемого лица _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Экземпляр акта получил:

"__" __________ 20__ г. _____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы

контролируемого лица)