Оценочный лист, в соответствии с которым проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям по производству лекарственных средств для медицинского применения (форма)

Утверждена

приказом Минпромторга России

от 21 февраля 2022 г. N 453

(форма)

Оценочный лист,

в соответствии с которым проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям по производству лекарственных средств для медицинского применения

1. Форма проводимой оценки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям по производству лекарственных средств для медицинского применения (далее - лицензионные требования):

(указывается документарная оценка и (или) выездная оценка соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям) <1>

2. Заявление о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий):

(указывается регистрационный номер и дата регистрации заявления в Министерстве промышленности и торговли Российской Федерации)

3. Полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес в пределах его места нахождения:

4. Адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности:

5. Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

7. Место проведения оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям: