1. Общие положения

1.1. Торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата:

___________________________________________________________________________

1.2. Международное непатентованное наименование (при наличии) или

общепринятое (группировочное) наименование, либо химическое наименование

___________________________________________________________________________

1.3. Полное наименование правообладателя, его место нахождения (для

юридического лица: полное наименование, адрес юридического лица и адрес

(адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса

различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии),

место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в

случае если адреса различаются)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.4. Регистрационный номер ветеринарного лекарственного препарата

___________________________________________________________________________

1.5. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата ______________

1.6. Период отчета по безопасности и эффективности ветеринарного

лекарственного препарата (далее - периодический отчет):

с __ __________ 20__ г. по __ __________ 20__ г.

1.7. Дата предоставления периодического отчета: __ __________ 20__ г.

1.8. Периодический отчет представлен: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)