Приложение N 5. Справка об отстранении от полета (дежурства) (рекомендуемый образец)

СПРАВКА N ____

ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)

Штамп медицинского учреждения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, наименование организации

или структурного подразделения)

отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском

осмотре

"__" ___________ 20__ г. __ ч ____ мин.

Предварительный диагноз

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Краткие объективные данные

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата явки к врачу _____________________________________ "__" ______ 20__ г.

(наименование медицинской организации)

__________________________ _________________ ____________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ________ 20__ г.

М.П. (при наличии)