Приложение N 1. Медицинское заключение (форма)

Российская Федерация

(Russian Federation)

Министерство транспорта Российской Федерации

Федеральное агентство воздушного транспорта

(Federal Air Transport Agency)

Серия AAN 0000000

Форма бланка

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ _______ класса

Medical Conclusion ____ class

группа крови ______________ резус-фактор ___________

Фамилия ___________________________________________________________________

Surname

Имя ______________________ Отчество (при наличии) _________________

Name

Дата рождения _____________________________________________________________

Date of birth

___________________________________________________________________________

наименование ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА)

Medical Aviation Centre

от "__" _______________ ____ г.

Date of issue

Согласно Порядку МО ГА

In accordance with FAR of Russia

ПРИЗНАН ГОДНЫМ к выполнению функций _______________________________________

Approved for flight operating _____________________________________________

Медицинское заключение действительно по "__" _______________ ____ г.

Conclusion is valid till

Медицинский эксперт (председатель) ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)

Medical expert ____________________________________________________________

Подпись Signature

М.П.

Stamp

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Медицинское заключение Серия AA N 0000000

---------------------------------------------------------------------------

Выдано: ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (должность)

Дата выдачи: "__" _______________ ____ г.

Подпись в получении: _________________