|
|
Фамилия, имя, отчество, год рождения
|
Категория освидетельствования:
|
Класс мед. заключения
|
Рост, см
|
Вес,
кг
|
ИМТ, кг/м2, окружность талии
|
|
|
Первичное
|
|
|
|
Очередное
|
|
АД, мм. рт. ст
|
t° тела
|
Пульс
|
Ритм
|
|
|
Личный (ID) номер:
|
Внеочередное
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
Антропометрические данные и общие сведения
|
|
|
Окружность грудной клетки, см
|
Длина ног, см
|
Динамометрия
|
Спирометрия (ЖЕЛ, л)
|
Телосложение/объем талии, см
|
Дефекты развития
|
|
|
в покое
|
при вдохе
|
при выдохе
|
правой
|
левой
|
правой кисти
|
левой кисти
|
|
|
|
|
|
Данные обследования и функциональной оценки органа зрения
|
Дата осмотра
|
|
|
Жалобы, анамнез:
|
|
|
Цветовое зрение (полихроматические таблицы)
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Подвижность глазного яблока
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
Острота зрения без коррекции
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
Глазодвигательный
|
Глубинное зрение
|
С
|
Н/С
|
|
|
Рефракция
|
OD
|
С
|
Н/С
|
Явное косоглазие
|
С
|
Н/С
|
|
|
OS
|
|
|
Коррекция
|
OD
|
С
|
Н/С
|
Измерение фории по Медоксу или синоптофору
|
С
|
Н/С
|
|
|
OS
|
|
|
Острота зрения с коррекцией
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
Оптические среды
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
|
|
Ближайшая точка ясного зрения
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
Глазное дно
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
|
|
Бинокулярное зрение
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Зрачки
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
|
|
Темновая адаптация/чувствительность к ослеплению
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Рефлекторная реакция зрачков
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
|
|
Ближайшая точка конвергенции
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Веки
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
|
|
Конъюнктива
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
Внутриглазное давление
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
|
|
Слезопродукция
|
OD
|
OS
|
С
|
Н/С
|
Периметрия
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
дополнительно:
|
|
С
|
Н/С
|
|
|
описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
|
|
указывается полный клинический диагноз
|
|
|
Код (МКБ):
|
|
Фамилия, инициалы, подпись, печать врача
|
|
|
указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний
|
|
|
Данные обследования и функциональной оценки ЛОР-органов
|
Дата осмотра
|
|
|
Жалобы, анамнез:
|
|
|
|
|
Нос
|
Носовая перегородка
|
описание
|
Носовое дыхание
|
С
|
Н/С
|
Характер голоса, функция речи
|
С
|
Н/С
|
|
|
|
Слизистая носа
|
описание
|
Острота слуха
|
Шепотная речь
|
AD/AS
|
Восприятие шепотной речи спиной к проверяющему, м
|
С
|
Н/С
|
|
|
Обоняние
|
описание
|
Разговорная речь
|
AD/AS
|
Восприятие разговора с нормальной громкостью голоса спиной к проверяющему, м
|
С
|
Н/С
|
|
|
Носоглотка
|
описание
|
Тональная аудиометрия
|
Гц
|
500
|
1000
|
2000
|
3000
|
|
|
|
Глотка
|
Слизистые
|
описание
|
AD
|
|
|
|
|
С
|
Н/С
|
|
|
Миндалины
|
описание
|
AS
|
|
|
|
|
С
|
Н/С
|
|
|
Гортань
|
Голосовые складки
|
описание
|
Барофункция (AD/AS, степень 1 - 4)
|
AD
|
AS
|
С
|
Н/С
|
|
|
Слизистые
|
описание
|
Вестибулярный аппарат
|
Метод (НКУК)
|
После вращения вправо
|
Отолитовая реакция (0, 1, 2, 3)
|
Нистагм, потливость, головокружение, сердцебиение, тошнота, побледнение, рвота
|
С
|
Н/С
|
|
|
Ухо
|
Наружное
|
описание
|
После вращения влево
|
Отолитовая реакция (0, 1, 2, 3)
|
Нистагм, потливость, головокружение, сердцебиение, тошнота, побледнение, рвота
|
С
|
Н/С
|
|
|
Барабанные перепонки
|
описание
|
Регионарные лимфоузлы
|
описание
|
|
|
дополнительно:
|
описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья
|
С
|
Н/С
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
указывается полный клинический диагноз
|
|
|
Код (МКБ):
|
|
Фамилия, инициалы, подпись, печать врача
|
|
|
указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний
|
|
|
Данные неврологического обследования
|
Дата осмотра
|
|
|
Жалобы, анамнез:
|
|
|
Черепные нервы
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Рефлексы (сухожильные, кожные, со слизистых)
|
Двуглавой мышцы
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
|
|
С
|
Н/С
|
Трехглавой мышцы
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
|
|
Двигательная сфера
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Коленные
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
|
|
Мышечный тонус
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Ахилловы
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
|
|
Мышечная возбудимость
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Кожные
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
|
|
Трофические расстройства мышц
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Глоточный
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
|
|
Поверхностная чувствительность
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Корнеальный
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
|
|
Глубокая чувствительность
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Патологические
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
|
|
Нервные стволы
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Вегетативная нервная система
|
Дермографизм
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
Координация
|
Пальценосовая проба
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
Пиломоторы
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
Коленно-пяточная проба
|
D
|
S
|
С
|
Н/С
|
Сухость ладоней
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
Устойчивость в позе Ромберга
|
С
|
Н/С
|
Артериальное давление
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
Оценка приема психоактивных веществ:
|
С
|
Н/С
|
|
|
дополнительно:
|
описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья
|
С
|
Н/С
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
указывается полный клинический диагноз
|
|
|
Код (МКБ):
|
|
Фамилия, инициалы, подпись, печать врача
|
|
|
указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний
|
|
|
Данные психологического и психофизиологического обследования
|
Дата осмотра
|
|
|
Жалобы, анамнез:
|
|
|
|
|
Заключение:
|
Фамилия, инициалы, подпись, печать врача
|
|
|
|
|
Рекомендации:
|
С
|
Н/С
|
|
|
|
|
Данные гинекологического обследования
|
Дата осмотра
|
|
|
Жалобы, анамнез:
|
|
|
|
|
Описание:
|
описывается локальный статус, объективные данные, а также прочие сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья. В случае необходимости консультативное заключение подшивается в личное медицинское дело.
|
С
|
Н/С
|
|
|
Диагноз:
|
Указывается полный клинический диагноз
|
|
|
Код (МКБ):
|
|
Фамилия, инициалы, подпись, печать врача
|
|
|
Указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний
|
|
Данные стоматологического обследования
|
Дата осмотра
|
|
|
Жалобы, анамнез:
|
|
|
Описание:
|
описывается локальный статус, объективные данные, а также прочие сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья. В случае необходимости консультативное заключение подшивается в личное медицинское дело.
|
С
|
Н/С
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
|
Указывается полный клинический диагноз
|
|
Код (МКБ):
|
|
Фамилия, инициалы, подпись, печать врача
|
|
|
|
Указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний
|
|
Данные профпатологического обследования
|
|
|
|
Профессия
|
|
|
|
|
Перечень вредных факторов и видов работ
|
|
Фамилия, инициалы, подпись, печать врача
|
|
|
Заключение: Рекомендации
|
|
С
|
Н/С
|
|
|
|
Данные хирургического обследования
|
Дата осмотра
|
|
|
Жалобы, анамнез:
|
|
|
Кожа и п/к клетчатка
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Мочеполовые органы
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
Костно-суставной аппарат, череп
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Промежность, прямая кишка
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
Брюшной пресс, симптомы грыж
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Периферические сосуды
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
Органы брюшной полости
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Оценка физического развития
|
описание
|
С
|
Н/С
|
|
|
дополнительно:
|
описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья
|
С
|
Н/С
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
|
указывается полный клинический диагноз
|
|
Код (МКБ):
|
|
Фамилия, инициалы, подпись, печать врача
|
|
|
|
указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний
|
|
Данные терапевтического обследования
|
Дата осмотра
|
|
|
Жалобы, анамнез:
|
|
|
|
Кожные покровы
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Оценка общеклинических анализов крови, мочи
|
С
|
Н/С
|
|
|
Лимфатические узлы
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Оценка ЭКГ
|
С
|
Н/С
|
|
|
Щитовидная железа
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Оценка прочих методов исследования
|
С
|
Н/С
|
|
|
Пищеварительная система
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Обсуждение принципов здорового образа жизни
|
Да
|
Нет
|
|
|
Печень, селезенка
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Обсуждение вопросов психического здоровья
|
Да
|
Нет
|
|
|
Почки, мочеиспускание
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Обсуждение вопросов здоровья, приема медикаментов, профессиональных обязанностей и безопасности полетов
|
Да
|
|
|
Сердечно-сосудистая система
|
артериальное давление, частота пульса и сердечный ритм
|
С
|
Н/С
|
Нет
|
|
|
Функциональное описание
|
С
|
Н/С
|
Оценка эффективности профилактических мероприятий
|
Да
|
|
|
Органы дыхания
|
описание
|
С
|
Н/С
|
Нет
|
|
|
дополнительно:
|
описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья
|
С
|
Н/С
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
|
указывается полный клинический диагноз
|
|
Код (МКБ):
|
указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний
|
Фамилия, инициалы, подпись, печать врача
|
|
|
Назначение дополнительных обследований и их обоснование (для всех врачей-специалистов ВЛЭК/ЦВЛЭК)
|
|
|
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
|
|
Указывается полный клинический диагноз.
|
|
|
Заключение:
|
|
|
|
Выносится заключение о годности/негодности к исполнению обязанностей и осуществлению прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками с указанием основания (документ, графа, статья)
|
|
|
Ограничения и особые отметки:
|
|
|
|
Ограниченная годность при исполнении обязанностей и осуществлении прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками, в том числе и полеты в очках. Сведения из раздела переносятся в медицинское заключение.
|
|
|
Рекомендации:
|
|
|
|
Рекомендации, необходимые для исполнения к очередному медицинскому освидетельствованию и в межкомиссионный период. Группа Д-наблюдения
|
|
|
Председатель
(медицинский эксперт):
|
|
Подпись, Фамилия, Инициалы
|
|
|
|
М.П. Печать ВЛЭК/ЦВЛЭК
|
|
|
|
Секретарь врачебно-летной экспертной комиссии:
|
|
Подпись, Фамилия, Инициалы
|
|
|
КОНТРОЛЬ СООТВЕТСТВИЯ. ОФИЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
|
|
|
Ставится отметка о проведении контроля соответствия состояния здоровья обладателя свидетельства установленным требованиям. В случае вынесения официального медицинского заключения описывается обоснование и решение.
|
|
|
Председатель ЦВЛЭК (медицинский эксперт):
|
|
Должность, подпись, фамилия, инициалы
|
|
|
|
М.П. Печать ВЛЭК/ЦВЛЭК
|
|
|
|
Члены комиссии:
|
|
Должности, подписи, фамилии, инициалы
|
|
|
Привлеченные эксперты:
|
|
Должности, подписи, фамилии, инициалы
|
|