Приложение N 9. Протокол опроса (Форма)

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный

государственный надзор)

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Протокол опроса

"__" __________ 20__ г.

Осмотр начат: ____________________ _________________

(дата) (время)

Осмотр окончен: __________________ _________________

(дата) (время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы

должностного лица,

___________________________________________________________________________

которое провело опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" <1> и

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного

(надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,

иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого

лица:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность)

проведен опрос контролируемого лица, должностного лица контролируемого лица

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведен опрос иного лица:

___________________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

и номер документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые отметки:

___________________________________________________________________________

(факты отказа в участии в опросе)

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении

опроса:

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

_________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Опрашиваемое лицо:

_________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)