Приложение N 2. Сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 17 ноября 2021 г. N 1060н

Форма бланка

(Наименование медицинской организации)

(адрес местонахождения, телефон)

ОГРН

00000001.wmz00000002.wmz00000003.wmz00000004.wmz00000005.wmz00000006.wmz00000007.wmz00000008.wmz00000009.wmz00000010.wmz00000011.wmz00000012.wmz00000013.wmz

(номер, дата выдачи и срок действия лицензии)

СЕРТИФИКАТ серия

00

N

0000000

об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) врача)

фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, страна постоянного или преимущественного проживания)

(дата рождения)

был(а) обследован(а)

(дата тестирования)

Определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM) методом иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом.

Врач-специалист, направивший на обследование

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Главный врач медицинской организации

М.П.

(при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Фамилия, имя отчество (при наличии) обследуемого

(подпись)

Срок действия с " " _______ г. до " " _______ г.