Приложение N 2. Сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 17 ноября 2021 г. N 1060н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 19.04.2022 N 268н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма бланка


	(Наименование медицинской организации)

		(адрес местоположения, телефон)
ОГРН

	(дата выдачи, номер и срок действия лицензии)
СЕРТИФИКАТ серия						000000	N	0000000
об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)
	Я,						настоящим подтверждаю, что
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) врача)

	(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)


	(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, страна постоянного или преимущественного проживания)

	(дата рождения)
	был(а) обследован(а)

				(дата тестирования, серия тест-системы)
	Определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM) методом иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом

	Врач-специалист, направивший на обследование
					(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

	Главный врач медицинской организации								М.П. (при наличии)
					(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
	Фамилия, имя отчество (при наличии) обследуемого
			(подпись)
	Срок действия с "__" ____________ г. до "__" ____________ г.

Приложение N 1. Требования к сертификату об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), предъявляемому иностранными гражданами и лицами без гражданства, прибывающими в Российскую Федерацию Приложение N 3. Описание бланка сертификата об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), выдаваемого медицинскими организациями на территории Российской Федерации, и срок его действия