Приложение (Форма по КНД 1120015)

Наименование объекта налогообложения

Место установки (нахождения) объекта налогообложения

Заводской номер (для игровых автоматов)

Количество игровых полей (для игровых столов)

Дата изменения количества объектов (дата выбытия)

Идентификатор объекта налогообложения

	Форма по КНД 1120015
	Приложение к свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес от __________ 20__ г. N ______,
	выданному
		(полное наименование организации)

	(ИНН/КПП организации)


	(номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах, номер и дата разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне)

На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, представленного в __________________________________________________________________________

(наименование и код налогового органа)

"__" __________ 20__ г., подтверждается регистрация изменений количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием следующих объектов налогообложения:

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Федеральной налоговой службы

(код налогового органа)	(подпись)	(фамилия, инициалы)
	М.П.
Дата внесения изменений: "__" ___________ 20__ г.

процессинговый центр интерактивных ставок букмекерских контор