Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения для ввоза на территорию Российской Федерации незарегистрированного медицинского изделия для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента (Форма)

Заявление

о выдаче разрешения для ввоза на территорию

Российской Федерации незарегистрированного медицинского

изделия для оказания медицинской помощи по жизненным

показаниям конкретного пациента <*>

1. Сведения о заявителе:

Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (в случае,

если имеется)

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: _______________________________

(заполняется при подаче

заявления юридическим лицом,

в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического

лица: __________________________________

(заполняется при подаче

заявления юридическим лицом,

в случае, если имеется)

Организационно-правовая форма юридического

лица: ______________________________

(заполняется при подаче

заявления юридическим лицом)

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

(заполняется при подаче заявления индивидуальным предпринимателем)

Идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН): ______________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица или основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя (ОГРН или ОГРНИП): ________________________

2. Сведения о номере реестровой записи заявителя согласно Реестру

уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обращения медицинских

изделий: _______________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о медицинском изделии:

Наименование медицинского

изделия: ____________________________________________

Модель медицинского изделия: ______________________________________________

(в случае, если имеется)

Вариант(ы) исполнения: ____________________________________________________

(в случае, если имеется)

Комплектация медицинского изделия: ________________________________________

(в случае, если имеется)

Принадлежности: ___________________________________________________________

(в случае, если имеются)

Количество: _______________________________________________________________

Заводской номер: __________________________________________________________

Номер серии или номер

партии: ___________________________________________________

Дата производства (изготовления): _________________________________________

Срок годности (эксплуатации): _____________________________________________

4. Сведения о производителе медицинского изделия:

Наименование производителя медицинского

изделия: ______________________________

Место нахождения производителя медицинского

изделия: __________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места производства (изготовления) медицинского изделия:

___________________________________________________________________________

5. Сведения, подтверждающие регистрацию медицинского изделия в

установленном порядке в

стране-производителе или в стране

происхождения: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________