Приложение N 2. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в разрешении для ввоза на территорию Российской Федерации незарегистрированного медицинского изделия для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента (Рекомендуемый образец)

Заявление

об исправлении опечаток и (или) ошибок

в разрешении для ввоза на территорию Российской Федерации

незарегистрированного медицинского изделия для оказания

медицинской помощи по жизненным показаниям

конкретного пациента <*>

Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (в случае,

если имеется)

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: _______________________________

(заполняется при подаче

заявления юридическим лицом,

в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического

лица: __________________________________

(заполняется при подаче заявления

юридическим лицом,

в случае, если имеется)

Организационно-правовая форма юридического

лица: ______________________________

(заполняется при подаче

заявления юридическим лицом)

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

(заполняется при подаче заявления индивидуальным предпринимателем)

Идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН): ______________________________

Прошу исправить в выданном разрешении для ввоза на территорию Российской

Федерации незарегистрированного медицинского изделия для оказания

медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента

от "__" ________________ 20__ г. N __________________

следующие опечатки и (или) ошибки _________________________________________

___________________________________________________________________________