Приложение N 1. Запрос о выдаче технических условий на подключение (технологическое присоединение) к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения (форма)

ЗАПРОС

о выдаче технических условий на подключение

(технологическое присоединение) к централизованным системам

горячего водоснабжения, холодного водоснабжения

и (или) водоотведения

1. Наименование исполнителя, которому направлен запрос

___________________________________________________________________________

2. Сведения о лице, обратившемся с запросом

___________________________________________________________________________

для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и

сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в

соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа;

для юридических лиц - полное и сокращенное наименования, основной

государственный регистрационный номер записи в Едином государственном

реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика;

для индивидуальных предпринимателей - наименование, основной

государственный регистрационный номер записи в Едином государственном

реестре индивидуальных предпринимателей, идентификационный номер

налогоплательщика;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

дата рождения, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего

личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер

индивидуального лицевого счета

3. Контактные данные лица, обратившегося за выдачей технических условий

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(для органов государственной власти и местного самоуправления - место

нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты,

для юридических лиц - место нахождения и адрес, указанные в Едином

государственном реестре юридических лиц, почтовый адрес, фактический адрес,

контактный телефон, адрес электронной почты; для индивидуальных

предпринимателей - адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес,

контактный телефон, адрес электронной почты, для физических лиц - адрес

регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес

электронной почты)

4. Основания обращения с запросом о выдаче технических условий:

___________________________________________________________________________

(указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с

запросом о выдаче технических условий, указанных в пунктах 9 и 11 Правил

подключения (технологического присоединения) объектов капитального

строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного

водоснабжения и (или) водоотведения, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г. N 2130 является

данное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о

праве лица на земельный участок, на который расположен подключаемый объект

основания возникновения такого права)

5. В связи с __________________________________________________________

(новым строительством, реконструкцией,

модернизацией - указать нужное)

прошу выдать технические условия на подключение (технологическое

присоединение) объекта капитального строительства, водопроводных и (или)

канализационных сетей, иного объекта, не относящегося к объектам

капитального строительства (указать нужное):

___________________________________________________________________________

(наименование объекта или сетей)

расположенного (проектируемого) по адресу _____________________________

(место нахождения объекта

или сетей)

6. Требуется подключение к централизованной системе ___________________

___________________________________________________________________________

(горячего водоснабжения, холодного водоснабжения,

водоотведения - указать нужное)

7. Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через

централизованную систему __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(получение питьевой, технической или горячей воды, сброс

хозяйственно-бытовых, производственных или поверхностных

сточных вод)

8. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства

(реконструкции) подключаемых объектов, соответствующих указанному

земельному участку ________________________________________________________

(высота объекта, этажность, протяженность

и диаметр сети)

9. Планируемый срок ввода в эксплуатацию подключаемого объекта

(указывается при наличии соответствующей информации) ______________________

10. Планируемая величина максимальной необходимой мощности (нагрузки)

составляет для

потребления горячей воды _____ Гкал/ч, _____ л/с, _________ куб. м/час,

______ куб. м/сутки

потребления холодной воды __________ л/с, ______________ куб. м/час,

______ куб. м/сутки

в том числе на нужды пожаротушения - наружного _______ л/сек,

внутреннего ______ л/сек. (количество пожарных кранов _____ штук),

автоматическое _____ л/сек.

водоотведения _______ л/с ________ куб. м/час, ______куб. м/сутки

11. Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из

способов уведомления) _____________________________________________________

(на адрес электронной почты, письмом посредством

почтовой связи по адресу, иной способ)