Приложение N 7. Заявление о предоставлении водного объекта в пользование (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

_________________________________

(Федеральное агентство водных

ресурсов или его территориальный

орган, уполномоченный орган

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации,

орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество (при наличии) заявителя -

физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН __________________________________ КПП _____________________________

ОГРН __________________________________ ОКПО ____________________________

ОКОПФ __________________________________ ОКФС ____________________________

ОКВЭД __________________________________ ОКОНХ ___________________________

ОКАТО _________________________________________________

действующего на основании

┌─┐

│ │ устава

└─┘

┌─┐

│ │ положения

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа)

└─┘ ___________________________________________________

зарегистрированного

___________________________________________________________________________

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный

предприниматель)

Документ, подтверждающий, государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

____________________________________________ от "__" _____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ 20__ г.

_________________________________________________

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________

___________________________________________________________________________

Банковские

реквизиты _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, (фамилия, имя, отчество (при наличии)

полностью)

дата рождения __________________________

паспорт серии ___________ N ____________ код подразделения

_____________________________________________________________________ (иной

документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _________________ 20__ г.

_________________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания

___________________________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

___________________________________________________________________________

контактный телефон

___________________________________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│ │ без доверенности ______________________________________________________

└─┘ (указывается лицом, имеющим право действовать

от имени юридического лица без доверенности в силу

закона или учредительных документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

└─┘ фамилия, имя, отчество

(при наличии) нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре _______________________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части)

___________________________________________________________________________

(географические координаты участка водопользования)

в целях ___________________________________________________________________

(указывается цель водопользования)

в _________________________________________________________ водопользование

(совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте ___________________________________________

(указываются размещаемые на водном

___________________________________________________________________________

объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,

их параметры)

Параметры водопользования _________________________________________________

(намечаемый объем забора (изъятия) водных

ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;

площадь акватории, в пределах которой намечается

использование акватории водного объекта, км2;

расчетное количество производимой электроэнергии,

тыс. кВт·час/год)

Срок водопользования с "__" _____________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Приложения:

(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13

Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165

"О подготовке и заключении договора водопользования".)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _____________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

___________________________/_______________________________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________