Приложение N 2. Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 ноября 2021 г. N 1073н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов

от "__" ___________ 20__ г. N _________

Организация-поставщик:



(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
на основании заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя:



(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты:

N п/п	Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови) в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенным в приложении N 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797 <*>	Объем	N контейнера	Группа крови по системе AB0	Резус-принадлежность	Антигены эритроцитов (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574.