Приложение 1. Заявление о подтверждении отнесения отходов I - V классов опасности к конкретному классу опасности (форма)

Заявление

о подтверждении отнесения отходов I - V классов опасности

к конкретному классу опасности

Заявитель: ________________________________________________________________

полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное

наименование (при наличии), организационно-правовая форма

- для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального

предпринимателя

Основной государственный

регистрационный номер

юридического лица (ОГРН),

индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП),

Индивидуальный номер

налогоплательщика (ИНН) ________________________________________________

Сведения о документе, ________________________________________________

удостоверяющем личность ________________________________________________

для индивидуального предпринимателя: серия и

номер паспорта, дата выдачи, наименование

выдавшего паспорт органа

Адрес: ________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

для юридического лица - в пределах места его нахождения;

для индивидуального предпринимателя - место жительства

Аккредитованная ________________________________________________________

испытательная ________________________________________________________

лаборатория ________________________________________________________

(центр) наименование, ИНН, адрес места осуществления деятельности

Прочая контактная ________________________________________________________

информация: ________________________________________________________

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

(при наличии)

в лице ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

(при наличии)

действующего на ________________________________________________________

основании наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

заявляет о необходимости подтверждения отнесения отходов I - V классов

опасности к конкретному классу опасности в отношении отходов, образующихся

в процессе хозяйственной деятельности заявителя

по адресу: ________________________________________________________

указывается адрес места осуществления хозяйственной и

иной деятельности заявителя, в процессе которой

образуются отходы

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги,

прошу:

(отметить нужное)

выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора

Направить:

на бумажном носителе __________________________________________________

по адресу: указывается адрес

в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в

настоящем заявлении

в форме электронного документа через Единый портал предоставления

государственных и муниципальных услуг (функций)

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

_____________________________ ___________________

Наименование заявителя - для подпись, печать расшифровка подписи

юридических лиц, ФИО (при наличии) заявителя

(отчество - при наличии) (уполномоченного

заявителя - для индивидуальных представителя)

предпринимателей