Приложение 1. Выписка из единого государственного реестра субъектов страхового дела (для субъекта страхового дела) (Форма)

Приложение 1

к Указанию Банка России

от 5 августа 2021 года N 5877-У

"О форме лицензии на осуществление

страховой деятельности и порядке

ее направления субъекту страхового дела

(за исключением иностранной страховой

организации), а также о форме выписки

из единого государственного реестра

субъектов страхового дела, порядке

и сроках ее направления иностранной

страховой организации"

(Форма)

QR-код <1>

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)

ВЫПИСКА из единого государственного реестра субъектов страхового дела

Дата формирования выписки __ __________ ____ г.
Субъект страхового дела

(указываются полное и сокращенное (последнее - при наличии) наименования (фирменные наименования), организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Лицензия на осуществление
		(указывается деятельность в сфере страхового дела: страхование, перестрахование, взаимное страхование, посредническая деятельность в качестве страхового брокера)
Место нахождения (жительства)
		(указывается место нахождения юридического лица, определенное местом его государственной регистрации на территории Российской Федерации, и указанное в уставе юридического лица, или адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации индивидуального предпринимателя)
Адрес, содержащийся в ЕГРЮЛ <2> (ЕГРИП <3>)
		(указывается адрес юридического лица, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц/едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес
		(указывается почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)

ОГРН <4> (или ОГРНИП <5>)			ИНН <6>

Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела

Вид деятельности	Номер и дата лицензии	Номер и дата принятия решения о выдаче лицензии	Срок действия лицензии
(указываются виды деятельности, осуществляемые страховой организацией на территории Российской Федерации (добровольное страхование жизни, добровольное личное страхование, за исключением добровольного страхования жизни, добровольное имущественное страхование, перестрахование, вид страхования, осуществление которого предусмотрено федеральным законом о конкретном виде обязательного страхования)
			(указывается "без ограничения срока действия" или срок действия лицензии в случаях, установленных федеральными законами)

Форма и виды страхования
(указываются форма и виды страхования, осуществляемые обществом взаимного страхования на основании устава, в случае если лицензия выдается на осуществление взаимного страхования)

Субъекты Российской Федерации, на территориях которых страховая медицинская организация вправе осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования	Номер и дата принятия решения о выдаче лицензии
(указываются субъекты Российской Федерации, в случае если лицензия выдается на обязательное медицинское страхование)	Номер и дата принятия решения о выдаче лицензии

Решение о переоформлении лицензии (замене лицензии)
		(указывается номер и дата принятия решения о переоформлении лицензии (замене лицензии))

--------------------------------

<1> Штриховой код, содержащий данные для прямого доступа к информации о страховой организации, обществе взаимного страхования, страховом брокере, размещенной на официальном сайте Банка России в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

<2> Единый государственный реестр юридических лиц.

<3> Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

<4> Основной государственный регистрационный номер.

<5> Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

<6> Идентификационный номер налогоплательщика.

Указание Приложение 2. Выписка из единого государственного реестра субъектов страхового дела (для иностранной страховой организации) (Форма)