Лист "А"

┌────────────┐

│ ЛИСТ "А" │

└────────────┘

┌─────────┐

Год ______ N пачки ________ Форма по КНД │ 1114001 │

└─────────┘

┌─────────────────────────────────────┐

│представляется: │

│в течение 10 дней после регистрации │

СВЕДЕНИЯ │или снятия с регистрации транспортных│

о транспортных средствах │средств - о зарегистрированных или │

и лицах, на которых они │снятых с регистрации транспортных │

зарегистрированы │средствах; │

по состоянию на │до 1 февраля текущего года - о │

"__" ___________ 200_ г. │зарегистрированных транспортных │

│средствах по состоянию на │

│31 декабря истекшего │

│календарного года │

└─────────────────────────────────────┘

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Стр.│Форма представляется │

│ │ │

│ 1 │ в ___________________________________________________ код _________│

│ │ (наименование налогового органа и его код) │

│ │ │

│ 2 │ на _____ страницах │

│ │ │

│ │Орган, осуществляющий государственную регистрацию транспортных │

│ │средств: │

│ │ │

│ 3 │Полное наименование: _____________________________ ОГРН _____________│

│ │_____________________________________________________________________│

│ │ │

│ 4 │ИНН ______________________ КПП ___________________ │

│ │ │

│ │Адрес места нахождения: │

│ │ │

│ 5 │Почтовый индекс __________________ │

│ │ │

│ 6 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код ____│

│ │ │

│ 7 │Район _______________________________________________________________│

│ │ │

│ 8 │Город _______________________________________________________________│

│ │ │

│ 9 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________│

│ │ │

│ 10 │Проспект (улица, переулок и т.д.) ___________________________________│

│ │ │

│ 11 │Номер дома (владения) ____________________ корпуса (строения) _______│

│ │ │

│ 12 │ офиса (квартиры) ___________________ │

│ │ │

│ 13 │Номер контактного телефона: код _____ телефон _________ факс ________│

│ │ │

│ │Должностное лицо: │

│ │ │

│ 14 │Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________│

│ │ │

│ 15 │Должность: _____________________________________________│

│ │ │

│ 16 │__________________ _____________________________ г. │

│ │ (подпись) (цифрами: день, месяц, год) │

│ │ │

│ 17 │М.П. │

│ │ │

│ 18 │Фамилия и. о. исполнителя: __________________________________________│

│ │ │

│ 19 │Номер контактного телефона исполнителя: код ____, телефон __________,│

│ │факс ___ │

└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘